Online-Terminanfrage

Bitte füllen Sie das Formular so weit wie möglich aus und senden es ab. Wir melden uns in der Regel innerhalb eines Tages telefonisch bei Ihnen. Bitte halten Sie Ihre Überweisung bereit.

Vorname *

Name *

E-Mail *

Straße

PLZ, Ort

Telefon *

Geburtsdatum *

Gewünschte Untersuchung /Auftrag (s. Überweisungsschein)

Überweisender Arzt (s. Überweisungsschein)

Felder mit * sind Pflichtfelder

Die Informationen dieses Formulars werden in Form einer E-Mail ungeschützt übermittelt. Unsere Praxis kann daher keine Garantie für die Vertraulichkeit der Datenübermittlung übernehmen. Die persönlichen Daten, die wir von Ihnen erhalten, werden ausschließlich dazu genutzt, um einen Termin mit Ihnen zu vereinbaren. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

nach oben 

Praxis Steen und Partner GbR

Grüne Straße 12 • Tel: 0441 92 67 8-0 • Fax: 0441 92 67 8-55

WP-Backgrounds Lite by InoPlugs Web Design and Juwelier Schönmann 1010 Wien